PLANO DE SAUDE NAO PODE NEGAR COBERTURA

Apelação cível – Plano de saúde – Negativa de tratamento – Contrato anterior à Lei nº 9.656/1998 – Proposta de adaptação não comprovada – Aplicação da Lei nº 9.656/1998 – Possibilidade – Negativa de autorização pelo método requerido – Impossibilidade – Indicação de método deve ser feita pelo médico – Cobertura devida.

1 – Os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Isso é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei nº 9.656/1998. 2 – É ônus da operadora de plano de saúde comprovar o oferecimento ao associado da proposta de adaptação do plano de saúde às novas disposições da Lei nº 9.656/1998. Descumprimento que impõe o reconhecimento do direito da parte em ajustar seu plano de saúde à legislação vigente. 3 – Desse modo, o beneficiário de plano de saúde pode pleitear o cumprimento das obrigações contratualmente estabelecidas mediante a contratação empresarial, em que seu empregador figura como estipulante. 4 – Cabe ao médico fazer a indicação da modalidade mais apropriada ao seu paciente, e não ao plano de saúde. 5 – A demandante demonstrou que o procedimento não está excluído da cobertura do plano de saúde, bem como a sua enfermidade está entre as hipóteses abrangidas no âmbito da cobertura do plano de saúde contratado entre as partes. Apelo desprovido.

Plano de saúde. Negativa de tratamento. Cobertura devida.

Apelação Cível nº 70046877056-São Leopoldo-RS

TJRS – 5ª Câmara Cível

Rel. Des. Romeu Marques Ribeiro Filho

Data do julgamento: 29/2/2012

Votação: unânime

MARCELO WINTHER DE CASTRO

Advogado

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