Plano de Saúde Deve Custear Bomba de Insulina? Entenda os Critérios Fixados pelo STJ

O controle do diabetes exige disciplina, monitoramento constante e, em muitos casos, o uso de tecnologias avançadas para garantir a qualidade de vida e a sobrevivência do paciente. Entre essas tecnologias, a bomba de infusão contínua de insulina destaca-se como um dispositivo altamente eficaz para regular os níveis de glicose de forma automatizada e precisa.

Contudo, devido ao alto custo do aparelho e dos insumos mensais, o acesso a esse tratamento costuma ser um grande desafio. Diante das frequentes negativas por parte das operadoras, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) analisou a matéria e fixou regras definitivas sobre o tema por meio do julgamento do Tema 1316. A seguir, explicamos o que mudou e quais são os critérios para ter acesso ao direito.

O Rol da ANS e a justificativa das operadoras

Historicamente, a principal justificativa utilizada pelos planos de saúde para negar o fornecimento do dispositivo era a ausência do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No entanto, a legislação e a jurisprudência brasileira evoluíram para proteger o consumidor. Com a promulgação da Lei nº 14.454/2022, ficou estabelecido que a lista da ANS não é estritamente taxativa e não pode limitar de forma absoluta o acesso a tratamentos essenciais prescritos por médicos especialistas. Seguindo essa linha, o STJ consolidou o entendimento de que a falta de previsão expressa no rol, por si só, não afasta o dever de cobertura da operadora.

Os critérios obrigatórios fixados pelo STJ (Tema 1316)

O julgamento do Tema 1316 ocorreu sob o rito dos recursos repetitivos. Isso significa que a decisão possui efeito vinculante e deve ser obrigatoriamente seguida por juízes e tribunais de todo o país em processos semelhantes.

Para afastar negativas automáticas e garantir segurança jurídica, o STJ estabeleceu critérios objetivos que precisam ser comprovados no caso concreto para que o plano de saúde seja obrigado a custear a bomba de insulina. São eles:

• Prescrição médica fundamentada: O médico assistente deve emitir um relatório detalhado justificando a necessidade do dispositivo para a saúde do paciente;
• Inexistência de alternativa eficaz no rol: Deve ser demonstrado que os tratamentos que já constam na lista da ANS não alcançaram o efeito terapêutico necessário ou não são adequados para o caso;
• Comprovação científica: Evidências clínicas que atestem a eficácia, a segurança e a superioridade do tratamento proposto para o quadro do paciente;
• Registro na ANVISA: O modelo específico da bomba de insulina e seus componentes devem estar devidamente registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária;
• Comprovação da negativa ou omissão: A demonstração em papel ou meio digital de que a operadora recusou o custeio ou se omitiu diante do pedido administrativo.

Por que a recusa do plano de saúde pode ser considerada abusiva?

À luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), a recusa injustificada em fornecer um tratamento essencial fere o princípio da boa-fé e a própria finalidade do contrato.

Os tribunais compreendem que, se o plano de saúde cobre a doença (no caso, o diabetes), ele não pode restringir o método de tratamento mais moderno e seguro indicado pelo médico. Cláusulas contratuais que esvaziam o objetivo do contrato ou colocam em risco a saúde e a vida do paciente são consideradas nulas e abusivas.

Como agir em caso de negativa do tratamento?

Como a aplicação desse entendimento nem sempre ocorre de forma voluntária pelas operadoras na esfera administrativa, o paciente precisa se resguardar reunindo provas robustas desde o primeiro momento. As recomendações práticas incluem:

1. Solicitar o relatório médico detalhado: Peça ao endocrinologista um laudo completo, explicando o histórico da doença, as tentativas anteriores de controle e os riscos de não utilizar a bomba de insulina;
2. Exigir a negativa por escrito: Caso o plano recuse o fornecimento, exija que a justificativa seja entregue formalmente (por e-mail ou carta), conforme determina a RN 395 da ANS;
3. Organizar os documentos contratuais: Tenha em mãos a carteirinha do plano, o contrato de prestação de serviços e os comprovantes de pagamento das mensalidades em dia;
4. Buscar orientação jurídica especializada: Diante da recusa por escrito e com o relatório médico em mãos, recomenda-se consultar um profissional especializado em Direito à Saúde para analisar a viabilidade de uma medida judicial de urgência (liminar).

A fixação do Tema 1316 pelo STJ é uma vitória expressiva para a proteção do consumidor e a garantia do direito à saúde. Se você ou algum familiar recebeu a indicação médica para o uso da bomba de infusão de insulina e enfrenta barreiras junto à operadora, a análise técnica e individualizada do caso é o caminho para buscar o cumprimento integral dos seus direitos.